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关键词 术后
尿潴留不是独立的疾病 ，是指膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状 。在正常情况下，人的排尿功能受到两个神经中枢的控制。比较重要的神经中枢位于骶髓2 、3 、4［1］ ，当膀胱压力增加到一定程度（约18cm H2O） ，膀胱壁的感受器把这种刺激变成神经冲动向心传到骶髓排尿中枢，中枢内的运动神经细胞发出冲动离心传到膀胱壁的逼尿肌，使膀胱产生有力的收缩 ，促使排尿 。另一个神经中枢在大脑 ，随着人的意志控制膀胱外括约肌收缩，阻止排尿 。当脊髓损伤造成神经原性膀胱功能障碍；脊髓麻醉后或肛门手术后反射性排尿障碍、尿道断裂伤等均可引起急性尿潴留。本文着重谈谈术后尿潴留病人的观察及护理措施 。
1 易发生尿潴留的3种情况
1.1 急诊手术病人发生尿潴留的可能性大于择期手术者 其原因：(1)急诊病人术前没有充分的思想准备 ，未经过卧床排尿的训练 ，不知道术前应排尽尿液，加上对手术的恐惧和焦虑感 ，对环境的不适感 ，也会引起排尿不畅；(2)术后病人因伤口的疼痛而不主动排尿，以致膀胱过度充盈 ，造成排尿无力 。
1.2 大手术后较小手术后易发生尿潴留（均为术前未置导尿管） 因较大的手术如椎间盘手术及股骨手术等一般采用腰麻 、硬膜外麻醉。对会阴部 、盆腔骶神经都有麻醉作用 ，阻断了排尿发射。麻醉越深，时间越长 ，排尿反射障碍的时间也越大 ，膀胱积尿也就越多，这样产生尿潴留的可能性就越大 。
1.3 术后尿潴留通常发生在术后12h内 由于术中大量输液，肾脏排出的原尿量增加 ，麻醉苏醒后 ，麻醉药对支配膀胱的骶神经恢复有影响，疼痛又开始产生刺激 ，加之病人对排尿姿势突然改变而产生的不适 ，这些都可以使膀胱里的尿液在12h内濒临饱和 。
2 预防和护理对策
2.1 术前准备工作 手术对病人来说，不仅是治疗疾病的重要手段 ，同时也是极为严重的心理刺激 ，笔者调查83例内科病人，回答“十分害怕 ”和“害怕 ”手术者共占54.2% ，另外还有一些是由于“心理否认”机制 ，而拒绝承认对手术的恐惧。手术作为一种刺激，可以影响病人的心理活动 ，而心理活动则又反过来影响手术的效果 。有人统计 ，手术前有精神障碍者，约半数发生术后并发症 。因此，术前要做到：(1)与病人作一次较详细的谈话 ，告诉病人手术的性质、方法、术后可能发生的情况及术后需注意的事情 ，使病人有充分的心理准备。(2)术前训练病人卧床排尿，使用便器并说明做这些准备工作的必要性 ，解决病人的顾虑 。(3)不论是择期手术或急诊手术 ，进手术室前应让病人排尽尿液 。
2.2 术后处理工作 术后要经常巡视病房以观察病情。医护人员几句简短的鼓励，对病人的心理支持都是十分重要的 。(1)术后尿潴留病人十分痛苦 ，心情烦躁 ，并有不必要的恐惧心理 。应先安慰病人，让其情绪安定下来 ，以免焦急紧张情绪加重括约肌痉挛 ，使排尿更加困难［2］。护士应体贴鼓励病人，并帮助创造良好的环境 。(2)有的病人不习惯卧床排尿 ，在不影响病情的前提下 ，可扶助病人站立排尿 。(3)在病人耻骨上区施以冷热敷交替措施，刺激膀胱收缩可促其排尿。(4)可给病人听流水声进行暗示诱导排尿。(5)可轻轻按压耻骨上膀胱区，帮助排尿 。
2.3 术后输液速度的调节 掌握输液的速度应根据病人的情况 、药物性质 、输液总量三方面决定 ，对术后不需要快速补充血容量的病人应尽快放慢输液速度 ，使滴速维持在30～40滴/min，这样可以使肾排出的原尿减少 ，从而推迟膀胱充盈的时间；同时麻醉药作用逐渐消失 ，排尿反射逐渐恢复，当排尿反射正常时 ，膀胱则不会过度充盈而发生尿潴留 。
2.4 其他措施 (1)针刺关元、足三里等穴位。(2)肌肉注射氨甲酰胆碱 ，用止痛镇静药解除切口疼痛 。(3)不能奏效时，应及早进行导尿 ，不宜等待太久 ，以免尿潴留加重，增加病人的痛苦和发生尿路感染的机会 。如导尿发现尿量超过500ml者 ，应留置导尿管1～2日 ，使膀胱保持在收缩状态，可以有利于膀胱壁的逼尿肌恢复舒缩力，减少尿路感染的发生［2］。导尿管及引流袋要固定好 ，定时更换 ，每日用1：5000呋喃西林液冲洗膀胱，以防止逆行感染 。
参考文献
1 孙禄生.创伤护理学.北京：解放军出版社 ，1990 ，287.
2 石美鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992 ，175.
(编辑：余 强)
作者单位：164400 黑龙江逊克 ，逊克县人民医院
论文关键词 糖尿病骨科手术护理
论文摘要 随着人们的生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升 ，骨折病人合并糖尿病也越来越多 。因糖尿病人自身抵抗力低下 ，常并发有全身微血管和神经系统疾病，手术风险大 ，术后并发症多 ，其发生率约为17.2%。因此，加强对糖尿病患者的围手术期护理是十分重要的 。自2006年1月-2009年12月，我科对34例骨折合并糖尿病病人行手术治疗 ，由于重视了术前术后护理 ，取得了满意的效果，均无并发症发生 ，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
34例病人中男18例 ，女16例，年龄40-98岁 ，平均年龄62岁 ，其中股骨头颈部骨折18例，胸腰段骨折8例 ，糖尿病足合并溃疡8例 。全部为Ⅱ型糖尿病。
1.2治疗方法
术前均正规口服降糖药或皮下注射胰岛素治疗 ，测三餐后血糖，将空腹血糖控制在7.8mmo/L以下 ，餐后血糖控制在9.4mmo/L以下 ，在全身情况良好的情况下进行手术治疗 。手术方式：全髋关置换术18例，骨折切开复内固定术6例，胸腰后路切开植骨融合内固定术12例 ，糖尿病足伤口清创缝合术8例 。术后均给予抗感染 ，加强伤口换药，注意饮食 ，控制血糖治疗。
1.3结果
本组34例患者术后切口均一期愈合 ，住院期间无并发症发生。
2护理措施
2.1心理护理因糖尿病人病程长，对糖尿病相关知识已有一定的了解 ，但对手术认识不足 ，心理负担重，对预后缺乏信心 ，多表现为抑郁 、悲观 、恐惧等 。因此护理人员应主动、热情地关心病人 ，同时要做好家属的思想工作，以取得家属支持 。向患者及其家属耐心细致地讲解手术治疗的必要性 ，详细介绍术前准备 、术中配合及术后可能出现的不适及注意事项 ，使患者对手术有较全面的了解，借以减轻或消除其紧张 、恐惧心理，稳定情绪 ，从而积极配合治疗及护理。
2.2健康宣教
2.2.1饮食宣教糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病 ，而创伤又会造成大量的能量消耗，极易形成负氮平衡 。因此 ，糖尿病人手术后既要严格控制饮食 ，稳定血糖水平，又要增加营养 ，以促进伤口愈合 。经营养师会诊 ，制定食谱及每餐饮食总热量分布。根据每日所需的总热量=标准体重?每千克体重所需要的`热量，饮食原则为：蛋白质15% ，脂肪25% ，碳水化合物60%，禁食高糖、淀粉及动物内脏和脂肪 。早餐1/5 ，午餐2/5 ，晚餐2/5 。并与胰岛素注射时间相合。责任护士在进餐时间加强巡视病房了解病人进食情况，督促饮食方案的正常进行 。
2.2.2专科宣教围手术期指导病人有效咳嗽排痰，做深呼吸运动 ，多饮水 ，早期进行功能锻炼以防止肺部感染及下肢静脉血栓形成.
2.3病情观察术后严密观察神志 、生命体征及末梢血循环的变化，观察有无合并有心脑血管疾病症状出现 ，发现异常立即报告医生及时处理 。观察伤口渗血情况及肢体活动 、感觉及血供情况。注意观察有无低血糖反应及防止酮症酸中毒的发生 。 2.4伤口护理由于糖尿病病人的免疫功能减退和代谢乱等多种因素 ，伤口易发生感染，而且难以控制手术切口、卧床 ，各种引流管等增加感染的因素 。因此预防感染是治疗的关键。术前要认真做好皮肤准备 ，小心剃毛，防止刮破皮肤 ，而增加感染因素。术后换药时要严格无菌操作 ，注意保持伤口敷料干燥，避免大小便污染 。使用胶布固定时 ，要注意有无胶布过敏现象 ，以免发生过敏性水泡，而引皮肤感染 、溃疡 。
2.5血糖控制
外伤 、手术过程中，胰岛素抵抗的增加、抗感染、炎性细胞因子的释放等因素 ，造成糖尿病患者的胰岛素缺乏 ，病人入院请糖尿病专科会诊，制定治疗方案。本组患者术前均正规口服降糖药或皮下注射胰岛素治疗 ，测三餐后血糖 ，将空腹血糖控制在7.8mmo/L以下，餐后血糖血糖控制在9.4mmo/L以下 。应用胰岛素剂量要准确 ，应在抽吸前认真核对医嘱 ，准确抽吸剂量，注射部位应经常更换 ，因多次注射同一部位可产生皮下硬结 ，甚至溃烂，脓肿形成 。
2.6皮肤护理糖尿病患者皮肤抵抗力差 ，术后切口疼痛 ，肢体需限制活动，病人不愿变换体位，极易造成局部皮肤长时间受压 、缺血 、缺氧 ，发生皮肤破溃及软组织坏死 ，所以预防褥疮是护理糖尿病手术病人的重点、难点。应保持床铺清洁 、干燥 、整齐，定时协助病人翻身 ，经常按摩受压部位皮肤 。要注意会阴部及臀裂部皮肤的清洁 ，避免臀裂部受分泌物及尿液或汗液刺激而出现皮肤湿疹、溃疡，必要时使用皮肤保护膜保护 。夏天给予水垫以减低受压部位皮肤的温度及压力 ，水垫上面要铺上毛巾 ，每2h更换水垫及毛巾一次。对全髋关节置换术后需行皮套牵引者，要注意保护踝部皮肤 ，避免皮套边缘直接接触皮肤 ，要在踝部垫上大棉垫，并经常检查皮肤是否受压 ，注意牵引重量不要过重以免拉伤皮肤 。
2.7预防并发症因糖尿病人免疫功能下降 ，抵抗力降低，加之手术的创伤使机体处于应激状态，使机体的抗病能力进一步下降 ，很容易出现并发症 ，护理上要高度重视 。对于长期卧床患者，每2h协助翻身叩背1次 ，指导病人深呼吸 ，进行有效咳嗽 、咳痰，注意保暧 ，防止肺部感染。术后留置导尿管者 ，要保持引流管通畅，每天更换引流袋1次 ，擦洗尿道口2次 ，防止尿路感染，定时夹闭及开放导尿管 ，以训练膀胱功能 。对术前有高血压动脉硬化及心功能不全的患者 ，要严密观察其生命体征变化，警惕心肌梗死或脑血管意外的发生 。
3小结
糖尿病人抵抗力低，并合症多 ，手术风险大 ，这就要求我们在临床护理工作中，具有高度的责任心及丰富的专业知识及相关知识 ，对常见的并发症要有预见性 ，及时发现病情变化。制订准确有效的护理方案，做好病人的血糖管理 ，重视伤口护理及皮肤护理 ，避免并发症的发生。
参考文献
吕仁和，糖尿病及其并发症中西医诊治学[M]：人民卫生出版社 ，1997.
田慧 ，手术及外伤时糖尿病治疗方案的调整[J]：糖尿病之友2009，11.
黄巧萍 ，郑惠 ，王丽爱，老年糖尿病患者髋部骨折的护理体会[J]：护理实践与研究2009，6(14).
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